中西医结合内科学考点总结03

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　　急性胃炎

　　本病与中医学的“胃瘅”相类似，可归属于“胃痛”、“血证”、“呕吐”等范畴。

　　中医病因病机

　　病机：胃失和降，胃络受损。

　　诊断

　　确诊则有赖于内镜检查，一般应在出血后24～48小时内进行，有近期服用NSAID史、严重疾病状态或大量饮酒患者，如发生呕血或黑便，应考虑急性糜烂出血性胃炎的可能。

　　疾病关键词：饮食不洁或刺激物＋腹痛、腹胀＋除外其它典型腹部疾病＝急性胃炎

　　鉴别诊断

　　胆囊炎　突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻食物后或夜间发作，右上腹压痛、反跳痛及肌紧张、Murphy征阳性，轻度白细胞升高，血清转氨酶、胆红素等升高。

　　胰腺炎　剧烈而持续的上腹痛、恶心、呕吐，腹部压痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失，血清淀粉酶活性增高。

　　中医辨证论治

　　1.寒邪客胃证

　　证候：胃脘暴痛，遇冷痛剧，得热痛减，喜热饮食，脘腹胀满，舌淡苔白，脉弦紧迟。

　　方药：香苏散合良附丸加减。

　　2.湿热中阻证

　　证候：胃痛灼热，胸腹痞满，头身重着，口苦口黏，纳呆，肛门灼热，大便不爽，舌苔厚腻，脉弦滑。方药：清中汤加减。（考点）

　　3.饮食伤胃证

　　证候：伤食胃痛，饱胀拒按，嗳腐酸臭，厌恶饮食，恶心欲吐，吐后症轻，舌苔厚腻，脉弦滑。

　　方药：保和丸加减。

　　4.肝气犯胃证

　　证候：胃脘痞闷，胃部胀痛，痛窜胁背，气怒痛重，嗳气呕吐，嘈杂吐酸，舌苔薄白，脉弦。

　　方药：柴胡疏肝散加减。

　　5.胃络瘀阻证

　　证候：胃脘痛如针刺，痛有定处，拒按，入夜尤甚，舌暗红或有瘀斑，脉弦涩。方药：失笑散合丹参饮。

　　6.脾胃虚寒

　　证候：胃脘隐痛，喜暖喜按，纳少便溏，倦怠无力，遇冷痛重，得温痛减，口淡流涎，舌淡苔白，脉细弦紧。方药：黄芪建中汤。

　　7.胃阴不足证

　　证候：胃热隐痛，口舌干燥，五心烦热，渴欲含漱，嘈杂干呕，大便干燥，舌红无苔，舌裂纹少津，脉细数。方药：一贯煎合芍药甘草汤加减。

　　慢性胃炎

　　中医病因病机

　　病因：寒邪客胃、饮食伤胃、肝气犯胃、脾胃虚弱。

　　实验室检查

　　胃镜及组织学检查是慢性胃炎诊断的最可靠方法。

　　1.浅表性胃炎　胃镜下表现为黏膜充血，色泽较红，边缘模糊，多为局限性，水肿与充血区共存，形成红白相间征象，黏膜粗糙不平，有出血点，可有小的糜烂（考点）。

　　2.萎缩性胃炎　黏膜失去正常颜色，呈淡红、灰色，呈弥散性，黏膜变薄，皱襞变细平坦，黏膜血管暴露，有上皮细胞增生或明显的肠化生。

　　中医辨证论治

　　1.肝胃不和证

　　证候：胃脘胀痛或痛窜两胁，每因情志不舒而病情加重，得嗳气或矢气后稍缓，嗳气频频，泛酸嘈杂，舌淡红，苔薄白，脉弦。方药：柴胡疏肝散加减。（考点）

　　2.脾胃虚弱证

　　证候：胃脘隐痛，喜温喜按，食后胀满痞闷，纳呆，便溏，神疲乏力，舌淡红，苔薄白，脉沉细。

　　方药：四君子汤加减。

　　3.脾胃湿热证

　　证候：胃脘灼热胀痛，嘈杂，脘腹痞闷，口干口苦，渴不欲饮，身重肢倦，尿黄，舌红，苔黄腻，脉滑。方药：三仁汤加减。

　　4.胃阴不足证

　　证候：胃脘隐痛、嘈杂，口干咽燥，五心烦热，大便干结，舌红少津，脉细。方药：益胃汤加减。（考点）

　　5.胃络瘀阻证

　　证候：胃脘疼痛如针刺，痛有定处，拒按，入夜尤甚，或有便血，舌暗红或紫暗，脉弦涩

　　方药：失笑散合丹参饮加减。（考点）

　　消化性溃疡

　　本病可归属于中医学“胃脘痛”、“反酸”等范畴。

　　中医病因病机

　　基本病机为胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。

　　临床表现

　　典型消化性溃疡的临床特点：慢性反复发作过程、周期性发作和节律性发作。

　　症状周期性、节律性上腹痛为主要症状。

　　（1）性质多为灼痛，或钝痛、胀痛、剧痛和/或饥饿样不适感。

　　（2）部位多位于上腹，可偏左或偏右。

　　（3）典型节律性DU空腹痛和/或午夜痛，腹痛多于进食或服用抗酸药后缓解；GU患者也可发生规律性疼痛，但多为餐后痛，偶有夜间痛。

　　　并发症

　　1.出血出血是消化性溃疡最常见的并发症。

　　2.穿孔

　　3.幽门梗阻

　　4.癌变少数GU发生癌变（DU一般不发生癌变）。

实验室及其他检查

　　1.胃镜检查

　　内镜检查是消化性溃疡最直接的诊断方法。溃疡镜下所见通常呈圆形、椭圆形或线形，边缘光整，底部覆有灰黄色或灰白色渗出物，周围黏膜充血、水肿，可见皱襞向溃疡集中。

　　2.X线钡餐检查

　　X线发现龛影是消化性溃疡的直接征象，有确诊价值。

　　3.幽门螺杆菌检测

　　快速尿素酶试验操作简单，费用低，为首选方法。

　　诊断与鉴别诊断

　　（一）诊断要点

　　1.长期反复发生的周期性、节律性、慢性上腹部疼痛，应用制酸药物可缓解。

　　2.上腹部可有局限深压痛。

　　3.X线钡餐造影见溃疡龛影，有确诊价值。

　　4.内镜检查可见到活动期溃疡，可确诊。

　　手术外科指征　①大出血经药物、胃镜、血管介入治疗无效；②急性穿孔，慢性穿透性溃疡；③器质性幽门梗阻；④GU疑有癌变。

　　中医辨证论治

　　1.肝胃不和证（多年考点）

　　证候：胃脘胀痛，痛引两胁，情志不遂而诱发或加重，嗳气，泛酸，口苦，舌淡红，苔薄白，脉弦。

　　方药：柴胡疏肝散合五磨饮子加减。（考点）

　　2.脾胃虚寒证

　　证候：胃痛隐隐，喜温喜按，畏寒肢冷，泛吐清水，腹胀便溏，舌淡胖，边有齿痕，苔白，脉迟缓。

　　方药：黄芪建中汤加减。（多年考点）

　　3.胃阴不足证

　　证候：胃脘隐痛，似饥而不欲食，口干而不欲饮，纳差，干呕，手足心热，大便干，舌红，少津少苔，脉细数。方药：益胃汤加味

　　4.肝胃郁热证（考点）

　　证候：胃脘灼热疼痛，胸胁胀满，泛酸，口苦口干，烦躁易怒，大便秘结，舌红，苔黄，脉弦数。

　　方药：化肝煎合左金丸加减。

　　5.瘀血停胃证

　　证候：胃痛如刺，痛处固定，肢冷，汗出，有呕血或黑便，舌质紫暗，或有瘀斑，脉涩。

　　方药：失笑散合丹参饮加减。（多年考点）

　　胃癌

　　本病归属于中医学“胃痛”、“反胃”、“积聚”等范畴。

　　转移途径

　　癌细胞主要通过4种转移途径，其中以淋巴结转移最常见。

　　1.直接蔓延。

　　2.淋巴结转移：是最早、最常见的转移方式。

　　3.血行转移：最常转移到肝脏，其次是肺、腹膜及肾上腺，也可转移到肾、脑、骨髓等。

　　4.腹腔内种植。

　实验室及其他检查

　　1.X线钡餐检查

　　局部胃壁僵硬、皱襞中断，蠕动波消失，凸入胃腔内的充盈缺损，恶性溃疡直径多大于2.5cm，边缘不整齐，可示半月征、环堤征。

　　2.内镜检查

　　胃镜结合黏膜活检是诊断胃癌最可靠的手段。

　　疾病关键词：体重减轻＋大龛影＋粘膜僵硬粗糙＝胃癌

　　中医辨证论治

　　1.痰气交阻证

　　证候：胸膈或胃脘满闷作胀或痛，胃纳减退，厌食肉食，或有吞咽哽噎不顺，呕吐痰涎，苔白腻，脉弦滑。方药：启膈散加减。

　　2.肝胃不和证

　　证候：胃脘痞满，时时作痛，窜及两胁，嗳气频繁，或进食发噎，舌质红，苔薄白或薄黄，脉弦。

　　方药：柴胡疏肝散加减。

　　3.脾胃虚寒证（考点）

　　证候：胃脘隐痛，绵绵不断，喜按喜暖，食生冷痛剧，进热食则舒，时呕清水，大便溏薄，或朝食暮吐，暮食朝吐，面色无华，神疲肢凉，舌淡而胖，有齿痕，苔白滑润，脉沉细或沉缓。方药：理中汤合四君子汤加味。

　　4.胃热伤阴证

　　证候：胃脘嘈杂灼热，痞满吞酸，食后痛胀，口干喜冷饮，五心烦热，便结尿赤，舌质红绛，舌苔黄糙或剥苔、无苔，脉细数。方药：玉女煎加减。（考点）

　　5.瘀毒内阻证

　　证候：脘痛剧烈或向后背放射，痛处固定，拒按，上腹肿块，肌肤甲错，眼眶暗黑，舌质紫暗或瘀斑，舌下脉络紫胀，脉弦涩。方药：膈下逐瘀汤加减。（考点）

　　6.痰湿阻胃证

　　证候：脘膈痞闷，呕吐痰涎，进食发噎不利，口淡纳呆，大便时结时溏，舌体胖大，有齿痕，苔白厚腻，脉滑。方药：开郁二陈汤加减。

　　7.气血两虚证

　　证候：神疲乏力，面色无华，少气懒言，动则气促，自汗，消瘦，舌苔薄白，舌质淡白，舌边有齿痕，脉沉细无力或虚大无力。方药：八珍汤加减。（多年考点） 　　

　　肝硬化

　　本病与中医学中的“水臌”相类似，可归属于中医学“单腹胀”、“鼓胀”等范畴。

　　中医病因病机

　　基本病机为肝、脾、肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水停腹中。

　　诊断

　　肝硬化诊断依据

　　1.主要指征

　　①内镜或食道吞钡X线检查发现食管静脉曲张。

　　②B超提示肝回声明显增强、不均、光点粗大；或肝表面欠光滑，凹凸不平或呈锯齿状；或门静脉内径＞13mm；或脾脏增大，脾静脉内径＞8mm。

　　③腹水伴腹壁静脉怒张。

　　④CT显示肝外缘结节状隆起，肝裂扩大，尾叶/右叶比例＞0.05，脾大。

　　⑤腹腔镜或肝穿刺活组织检查诊为肝硬化。

　　以上除⑤外，其他任何一项结合次要指征，可以确诊。

　　2.次要指征

　　①化验：一般肝功能异常（A/G倒置、蛋白电泳A降低、γ-G升高、血清胆红素升高、凝血酶原时间延长等），或HA、PⅢP、MAO、ADA、LN增高。

　　②体征：肝病面容（脸色晦暗无华），可见多个蜘蛛痣，色暗，肝掌，黄疸，下肢水肿，肝脏质地偏硬，脾大，男性乳房发育。以上化验及本征所列，不必悉具。

　　中医辨证论治

　　1.气滞湿阻证（多年考点）

　　证候：腹大胀满，按之软而不坚，胁下胀痛，饮食减少，食后胀甚，得嗳气或矢气稍减，小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。方药：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。

　　2.寒湿困脾证

　　腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮肿，怯寒懒动，精神困倦，脘腹痞胀，得热则舒，食少便溏，小便短少，舌苔白滑或白腻，脉缓或沉迟。方药：实脾饮加减。

　　3.湿热蕴脾证（考点）

　　证候：腹大坚满，脘腹撑急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面目肌肤发黄，小便短黄，大便秘结或溏滞不爽，舌红，苔黄腻或灰黑，脉弦滑数。方药：中满分消丸合茵陈蒿汤加减。（多年考点）

　　4.肝脾血瘀证

　　证候：腹大胀满，脉络怒张，胁腹刺痛，面色晦黯黧黑，胁下癥块，面、颈、胸壁等处可见红点赤缕，手掌赤痕，口干不欲饮，或大便色黑，舌质紫暗，或有瘀斑，脉细涩。方药：调营饮加减。

　　5.脾肾阳虚证

　　证候：腹大胀满，形如蛙腹，朝宽暮急，神疲怯寒，面色苍黄或白，脘闷纳呆，下肢浮肿，小便短少不利，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。方药：附子理中汤合五苓散加减。（考点）

　　6.肝肾阴虚证

　　证候：腹大胀满，甚或青筋暴露，面色晦滞，口干舌燥，心烦失眠，牙龈出血，时或鼻衄，小便短少，舌红绛少津，少苔或无苔，脉弦细数。方药：一贯煎合膈下逐瘀汤加减。（多年考点）　

　　原发性肝癌

　　本病归属于中医学“肝积”、“肥气”、“鼓胀”、“癖黄”等范畴。

　　临床表现

　　1.肝区疼痛是肝癌最常见的症状，多呈持续性胀痛或钝痛。

　　2.肝大肝呈进行性增大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度压痛。

　　3.黄疸

　　4.肝硬化征象

　　疾病关键词：乙型病史＋右上腹痛加重＋体重下降＋AFP↑＋B超占位＝肝癌

　　7.并发症

　　（1）肝性脑病是最严重的并发症。肝癌终末期，约1／3的患者因此而死亡。

　　（2）上消化道出血。由肝癌并发肝硬化引起。

　　（3）肝癌结节破裂出血。

　　（4）继发感染（考点）——肺炎、败血症、肠道感染。

　　诊断依据

　　1.非侵入性诊断标准

　　（1）影像学标准：两种影像学检查均显示有＞2cm的肝癌特征性占位病变。

　　（2）影像学结合AFP标准：一种影像学检查显示有＞2cm的肝癌特征性占位病变，同时伴有AFP≥μg/L（排除活动性肝炎、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌）。

　　2.组织学诊断标准　肝组织学检查证实原发性肝癌。对影像学尚不能确定诊断的≤2cm的肝内结节应通过肝穿刺活检证实原发性肝癌的组织学特征。

西医治疗

　　1.外科治疗（首选）　外科治疗手段主要是肝切除和肝移植手术。

　　中医辨证论治

　　1.气滞血瘀证（考点）

　　证候：两胁胀痛，腹部结块，推之不移，脘腹胀闷，纳呆乏力，嗳气泛酸，大便不实，舌质红或暗红，有瘀斑，苔薄白或薄黄，脉弦或涩。方药：逍遥散合桃红四物汤加减。（考点）

　　2.湿热瘀毒证

　　证候：胁下结块坚实，痛如锥刺，脘腹胀满，目肤黄染，日渐加深，面色晦暗，肌肤甲错，或高热烦渴，口苦咽干，小便黄赤，大便干黑，舌质红有瘀斑，苔黄腻，脉弦数或涩。方药：茵陈蒿汤合鳖甲煎丸加减。（考点）

　　3.肝肾阴虚证

　　证候：腹大胀满，积块膨隆，形体羸瘦，潮热盗汗，头晕耳鸣，腰膝酸软，两胁隐隐作痛，小便短赤，大便干结，舌红少苔或光剥有裂纹，脉弦细或细数。方药：滋水清肝饮合鳖甲煎丸加减。

　溃疡性结肠炎

　　本病与中医学中的“大瘕泻"相似，归属于中医学“泄泻”、“肠风”等范畴。

　　诊断标准

　　符合以下3条，可诊断为溃疡性结肠炎：

　　1.具有持续或反复发作腹泻和黏液血便、腹痛，伴有（或不伴）不同程度全身症状。

　　2.排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性肠炎及克罗恩病、缺血性肠炎、放射性肠炎等。

　　3.具有结肠镜检查特征性改变中至少1项及黏膜活检或具有X线钡剂灌肠检查征象中至少1项：

　　（1）结肠镜检查特征：①黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失，黏膜充血、水肿、易脆、出血和有脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒状；②病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；③缓解期患者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失以及假息肉和桥形黏膜等。

　　（2）钡剂灌肠检查征象：①黏膜粗乱和/或颗粒样改变；②肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；③肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。

　　中医辨证论治

　　1.湿热内蕴证

　　证候：腹泻，脓血便，里急后重，腹痛灼热，发热，肛门灼热，溲赤，舌红苔黄腻，脉滑数或濡数。

　　方药：白头翁汤加味。

　　2.脾胃虚弱证

　　证候：大便时溏时泻，迁延反复，粪便带有粘液或脓血，食少，腹胀，肢体倦怠，神疲懒言，舌质淡胖或边有齿痕，苔薄白，脉细弱或濡缓。方药：参苓白术散加减。

　　3.脾肾阳虚证

　　证候：腹泻迁延日久，腹痛喜温喜按，腹胀，腰膝酸软，形寒肢冷，神疲懒言，舌质淡或有齿痕，苔白润，脉沉细或尺弱。方药：理中汤合四神丸加味。

　　4.肝郁脾虚证

　　证候：腹泻前有情绪紧张或抑郁恼怒等诱因，腹痛即泻，泻后痛减，食少，胸胁胀痛，嗳气，神疲懒言，舌质淡，苔白，脉弦或弦细。方药：痛泻要方加味。

　　5.阴血亏虚证

　　证候：大便秘结或少量脓血便，腹痛隐隐，午后发热，盗汗，五心烦热，头晕眼花，舌红少苔，脉细数。方药：驻车丸。

　　6.气滞血瘀证

　　证候：腹痛，腹泻，泻下不爽，便血色紫暗，胸胁胀痛，腹内包快，面色晦暗，肌肤甲错，舌紫或瘀点，脉弦涩。方药：膈下逐瘀汤加减。

　　上消化道出血

　　本病可归属于中医学“呕血”、“黑便”、“便血”等范畴。

　　出血严重程度的估计和周围循环状态的判断

　　成人每日消化道出血＞5mL即可出现粪便隐血试验阳性，每日出血量50～mL可出现黑便，胃内蓄积血量在～mL可引起呕血。一次出血量＜mL时，一般不出现全身症状；出血量超过～mL，可出现乏力、心慌等全身症状；短时间内出血量超过0mL，可出现周围循环衰竭表现。

　　中医辨证论治

　　1.胃中积热证

　　证候：吐血紫暗或咖啡色，甚则鲜红，常混有食物残渣，大便黑如漆，口干喜冷饮，胃脘胀闷灼痛，舌红苔黄，脉滑数方药：泻心汤合十灰散加减。

　　2.肝火犯胃证

　　证候：吐血鲜红或紫暗，口苦目赤，胸胁胀痛，心烦易怒，或有黄疸，舌红苔黄，脉弦数

　　方药：龙胆泻肝汤加减。（考点）

　　3.脾不统血证

　　证候：吐血暗淡，大便漆黑稀溏，面色苍白，头晕心悸，神疲乏力，纳少，舌淡红，苔薄白，脉细弱。方药：归脾汤加减。（考点）

　　4.气随血脱证

　　证候：吐血倾盆盈碗，大便溏黑甚则紫暗，面色苍白，大汗淋漓，四肢厥冷，眩晕心悸，烦躁口干，神志恍惚，昏迷，舌淡红，脉细数无力或脉微细。方药：独参汤或四味回阳饮加减。

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